Información Básica

* Nombre del Contratante:

* Numero de Titulares:

¿Desea Incluir un seguro de Gastos Médicos para los colaboradores?

No, solo seguro de Vida

¿Cúantos de los Titulares son sin dependientes?

¿Cúantos de los Titulares tienen 1 dependiente? Solo aplican el cónyuge e hijos/as

¿Cúantos de los Titulares tienen 2 o más dependientes? Solo aplican el cónyuge e hijos/as

* Giro:

* Correo eléctronico:

Teléfono:

Intermediario:

Selecciona tus planes de seguro

Plan A - $30,000

Plan B - $50,000

Plan C - $100,000

Máximo vitalicio:

Deducible (año póliza):

Reembolso:

Coaseguro:

Prima mensual por persona:

Prima mensual total:

Plan A - $10,000

Plan B - $15,000

Plan C - $30,000

Seguro de vida:

Muerte accidental (Adicional):

Anticipo por invalidez total:

Anticipo por enfermedades graves:

Renta diaria por hospitalización:

Prima mensual por persona:

Prima mensual total:

Total prima mensual:

Total prima mensual: